Informe de Boeing resalta los factores humanos que ninguna compañía debería ignorar

Dudo que otro lugar de trabajo haya sido objeto de un estudio más detallado que las cabinas de aviones civiles. Es allí donde la relación de los trabajadores con complejas máquinas, y entre sí, puede ser más intensa y las consecuencias de una falla más catastróficas. Gracias a los registradores de vuelo, o cajas negras, esas interacciones pueden analizarse en detalle, como no lo es posible con la mayoría de las decisiones de extrema presión.

Fue por esto que me sorprendieron las recientes recomendaciones de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB, su sigla en inglés) de EEUU después de los accidentes fatales de dos aviones Boeing 737 Max.

La NTSB identificó, en palabras de su presidente, "una brecha entre los supuestos utilizados para certificar el Max y las experiencias del mundo real" de los equipos de Lion Air y de Ethiopian Airlines. La implicación fue que Boeing, y su regulador, la Administración Federal de Aviación (FAA, su sigla en inglés), al diseñar y aprobar un nuevo software para el avión, habían sobreestimado la rapidez y la eficacia con que los pilotos y la tripulación responderían a las múltiples alertas desencadenadas por emergencias durante los vuelos.

Las investigaciones de los dos accidentes continúan. Boeing ha actualizado el software vinculado a los accidentes, y está perfeccionando sus procedimientos y su capacitación. Pero a pesar de décadas de profundo análisis de cómo se comporta la tripulación de vuelo bajo presión, aparentemente un experimentado fabricante de aeronaves necesitó que se le dijera que reconsiderara su enfoque. Me da miedo pensar cómo otras organizaciones menos expertas pueden estar malinterpretando cómo las personas responden al aumento de la carga de trabajo y al estrés impuesto por los avances tecnológicos.

La aviación fue el campo que dio vida a la ergonomía moderna, que aplica la comprensión de las interacciones entre las personas y los sistemas al diseño de esos sistemas.

Factores humanos

Las historias que formaron la base de los estudios ergonómicos incluyen la de Alphonse Chapanis, el joven psicólogo de la fuerza aérea del ejército estadounidense que, en el apogeo de la Segunda Guerra Mundial, se dio cuenta de que los bombarderos B-17 Fortaleza Voladora a menudo hacían aterrizajes de emergencia porque los cansados pilotos confundían el interruptor para controlar las aletas de avión con el interruptor vecino usado para retraer el tren de aterrizaje. Lo que se había considerado como "error del piloto" era, de hecho, una falla de diseño relativamente fácil de corregir.

Yo prefiero el término "factores humanos", más prevalente en EEUU, porque escatimar en ergonomía simplemente suena como una excusa por haber hecho un pedido de un lote de baratas sillas de oficina. Si se descuidan los factores humanos, por otro lado, será bastante obvio que estarás sembrando las semillas del desastre por doquier, desde en la sala de juntas hasta en los más bajos niveles de la jerarquía corporativa.

Este riesgo es una de las razones por las que esa disciplina se extendió de la aviación a otras organizaciones donde un colapso en la interdependencia entre las personas y los sistemas pudiera perjudicar vidas: a plantas nucleares; a hospitales; a fabricantes de automóviles y de medicamentos; y, por último, a compañías tecnológicas. A medida en que aumenta su influencia sobre cómo vivimos, y los robots y algoritmos cada vez más potentes se aplican a tareas más grandes, también aumentan las consecuencias de malinterpretar el factor humano.

Éste no es un llamado trumpiano para revertir los avances tecnológicos. Las máquinas colaborativas pueden asumir trabajos aburridos y tareas peligrosas que los humanos solían llevar a cabo. Pero incluso en el espacio controlado de una fábrica, tales máquinas deben diseñarse para reaccionar correctamente ante sus impredecibles compañeros de trabajo de carne y hueso. Cuando dicha tecnología se introduce en la naturaleza, la gama de posibles percances se amplía, y aumenta la tentación entre los programadores de contrarrestar factores humanos variables con más tecnología.

Incluso cuando estamos frente a nuestros escritorios, la distracción de tonos de llamada y de notificaciones puede ser abrumadora. Es fácil imaginar cómo, en una emergencia, múltiples alertas similares a las que pueden haber confundido o distraído a las tripulaciones de los vuelos fatales de Lion Air y de Ethiopian Airlines pudieran engañar a los conductores de vehículos "semiautónomos" con su software de "piloto automático".

Recomendaciones

La industria de la aviación ha estado en esta posición anteriormente; tuvo que pasar por una serie de evitables accidentes antes de darse cuenta —incluso tan tarde como la década de 1970— de que debía mitigar el riesgo no sólo con una mejor ingeniería o con una capacitación más especializada, sino también con una mejor comunicación entre los miembros de la tripulación. Actualmente, la gestión de recursos de la tripulación (CRM, su sigla en inglés), que reemplazó la deferencia al capitán con un enfoque cooperativo más abierto y plano, se presenta como un modelo para el trabajo en equipo no jerárquico en muchos otros campos.

Al presentar sus recomendaciones, la NTSB señaló que los altamente capacitados pilotos de pruebas de Boeing estaban acostumbrados a probar nuevos productos como el sistema en el centro de las investigaciones del 737 Max. El directorio de seguridad sugirió que los fabricantes y los reguladores debían prestar más atención a cómo reaccionaría el piloto promedio. Me gustaría interpretar eso como una solicitud a todos los desarrolladores de productos, a los diseñadores y a sus jefes. Ocasionalmente, bajen la vista de las sobrehumanas hazañas que la tecnología posibilita, y consideren cómo mejor tomar en cuenta a los humanos promedio que deberían formar parte del núcleo de todo lo que hacen.